p-4 Th. MeynertP. FlechsigP. SamtA. KronfeldP. Schilder    
 
WILHELM SPECHT
Über den Wert der pathologischen Methode
in der Psychologie und die Notwendigkeit
der Fundierung der Psychiatrie auf
einer Pathopsychologie

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"Die moderne Psychiatrie glaubt die Erfahrung gemacht zu haben, daß mit den tiefgreifenden Veränderungen, die das gesamte soziale Leben während der letzten Jahrzehnte erlitten hat - wir erinnern nur an das Verschwinden der häuslichen Kleinarbeit, den Zuzug der Bevölkerung vom Land in die Großstadt - die Zahl der Geisteskrankheiten zugenommen hat. Wenn dies wirklich der Fall ist, so bedeutet das, daß die sozialen Zustände eine ursächliche Bedeutung für die Entstehung von Geisteskrankheiten haben. Geisteskrankheiten müssen neu entstanden sein, Menschen, die sonst gesund geblieben wären, müssen in Abhängigkeit von sozialen Zuständen erkrankt sein, sonst wäre ja ein Ansteigen der Krankheitsziffer nicht vorhanden."

"Wer kein Gemüt hat, der hat auch keine Gemütskrankheit zu besorgen, wen aber die Natur mit einem tiefen, reichen und edlen Gemüt ausgestattet hat, der trägt auch den Keim der Krankheit in seinem Innern. Nur die sogenannten Verstandesmenschen, die kalten, herzlosen, jedes tieferen Gefühls entbehrenden Naturen haben den Vorzug, nicht leicht von einer Gemütskrankheit befallen zu werden."

"Theoretische Belehrungen versagen überall da, wo wir Menschen helfen wollen, die im Leben irgendwie nicht zurechtkommen oder sich gar verrannt haben. Wenn wir von jemandem wissen, daß er an einem Platz steht, wohin er seiner Natur nach nicht hingehört, und wir wollen ihm helfen, so nützen wir ihm damit ja noch nicht, wenn wir ihn darüber belehren, daß er dauernd etwas tut, was er nicht tun sollte. Geholfen ist diesem Menschen erst in dem Augenblick, wo er von dieser Einsicht eines Tages ergriffen, gepackt, wo sie ihm zum Erlebnis wird."

Wenn wir nun die Mahnung an die Psychiatrie richten, hiermit endlich vollen Ernst zu machen, so ist diese Mahnung, wie man aufgrund der bisherigen Betrachtungen billig zugeben wird, unabhängig von allen Streitfragen um die letzten Beziehungen zwischen Gehirn und Seele. Daß solche Fragen auch für die Psychiatrie einmal von ernster Bedeutung werden können, wollen wir gerne zugeben. Aber zunächst mögen sie aus dem Spiel bleiben; frei von allen dogmatischen Voraussetzungen möge der Psychiater an seine Arbeit herantreten, an das möge er sich halten, was ihm in der Erfahrung gegeben ist. Und wenn ihm in der Erfahrung gegeben ist, daß das Gehirn das Seelenleben zu beeinflußen vermag, so mag er bei seiner praktischen Arbeit als Psychiater auch die andere Erfahrung zu Worte kommen lassen, daß dasselbe Seelenleben noch in anderer Weise als nur durch das Gehirn beeinflußt werden kann, daß es im Psychischen selbst Abhängigkeitsbeziehungen gibt. Ob er dann für das krankhaft veränderte Seelenleben physische oder psychische Ursachen zur Erklärung heranziehen soll, das mag er abhängig davon machen, was die Annahme der einen oder der anderen für seine praktischen Aufgaben zu leisten vermag.

Machen wir solche Maximen zur Richtschnur für die irrenärztliche Forschung, so kann es uns selbstverständlich nicht einfallen, den Wert der gehirnanatomischen Forschung für die Psychiatrie und all der anderen auf den Körper abzielenden Untersuchungsmethoden in Zweifel zu ziehen. Es ist ja nicht die Einstellung auf das Gehirn, die wir beanstandet haben, sondern nur die einseitige Einstellung darauf. Die histologische Methode hat die Erkenntnis des Psychiaters wesentlich gefördert und das wird sie auch in Zukunft tun. Dasselbe gilt von anderen Methoden. Wenn die Beobachtung gemacht worden ist, daß es Psychosen gibt, denen syphilitische und metasyphilitische Prozesse zugrunde liegen, die das Nervengewebe zerstören, so liegt der Nutzen einer solchen Erkenntnis auf der Hand. Er ist schon damit gegeben, daß durch eine solche Erkenntnis sinnvolle therapeutische und prophylaktische Maßnahmen denkbar werden. Nur gröblicher Unverstand könnte darüber anderer Meinung sein. Deshalb soll der Anatom und Physiologe weiter suchen, wie er es bisher getan hat, nach pathologischen Veränderungen im Gehirn und zusehen, ob er dort etwas findet, was ihm für die Frage nach der Entstehung und der Behandlung der Krankheit von Nutzen ist. Aber der Psychiater hüte sich vor Einseitigkeit und verschließe sich nicht vor der Tatsache, daß es keinen Sinn hat, in jedem Fall psychischer Erkrankung nur das Gehirn dafür verantwortlich zu machen.

Wenn jemand auf den Kopf stürzt und danach "bewußtlos" liegen bleibt, wenn jemand nach der Zufuhr einer größeren Menge von Alkohol in den Zustand der Betrunkenheit gerät, oder wenn jemand nach einer Schußverletzung des Gehirns das Symptom der Seelenblindheit zeigt, so haben wir es hier überall mit greifbaren ursächlichen Beziehungen zwischen physischen Ursachen und psychischen Wirkungen zu tun; kein vernünftiger Mensch wird für die psychischen Veränderungen, die hier in Erscheinung treten, etwas anderes verantwortlich machen als die Zerstörungen und Veränderungen im Gehirn, die durch den Sturz, den Alkohol, die Schußverletzung gesetzt worden sind. Jede Zurückführung der psychischen Störungen auf andere als physiologische Ursachen versagt hier, und die Erklärung im Sinne des psychophysischen Parallelismus ist überhaupt keine Erklärung.

Auf der anderen Seite, wenn beobachtet wird, daß sich nach einem psychischen Trauma, etwa einem Schreck, das Krankheitsbild der traumatischen Hysterie oder Schreckneurose einstellt, das durch eine traurige Verstimmtheit, Verzagtheit, ängstliche Befürchtungen der verschiedensten Art und Störungen auf motorischem Gebiet charakterisiert ist, oder wenn die Beobachtung gemacht wird, daß zwischen der Unfallgesetzgebung und der traumatischen Neurose ein Zusammenhang derart besteht, daß sie unter ihrem Einfluß an Häufigkeit zugenommen hat und ungünstiger verläuft, so liegen auch hier durchsichtige Beziehungen zwischen der krankmachenden Ursache und dem Krankheitsbild vor. Aber diese Beziehungen sind in diesem Fall andere als in den obigen Beispielen, sie sind psychologischer Art. Auch hier mag es sein, daß mit der psychischen Veränderung irgendwie körperliche Veränderungen einhergehen. So gehen mit dem Schreck zweifellos allerlei Störungen der Blutzirkulation, der Muskelinnervation usw. einher. Aber es wäre doch sinnlos, hier das Gehirn in demselben Sinn für die Entstehung der Krankheit und ihren Verlauf verantwortlich machen zu wollen wie im Fall der "Bewußtlosigkeit" nach einem Sturz auf den Kopf. Es ist eine Erfahrungstatsache, daß der Schreck seine Wirkungen auf den Körper übt, daß eine traurige Gemütsbewegung, wie der Schmerz um den Verlust einer geliebten Person, das Auge feucht machen kann. Hier liegen durchsichtige Wirkungen von psychischen Ursachen auf den Körper vor. So wird man das Schlottern der Beine oder eine andere Erscheinung auf motorischem Gebiet im Bild der Schreckneurose ungezwungen d. h. im Einklang mit unseren sonstigen Erfahrungen auf den Schreckaffekt ursächlich zurückführen. Und was die Abhängigkeitsbeziehung der Neurose von der Unfallgesetzgebung betrifft, so hat es wieder keinen Sinn, diese Beziehung anders als psychologisch zu interpretieren, für die Zunahme der Krankheit und ihren ungünstigen Verlauf andere als psychische Ursachen verantwortlich zu machen. Diesen psychologischen Zusammenhang mag man im Einzelnen interpretieren wie man will. Darauf kommt es hier nicht an. Aber wenn man zur Erklärung der Abhängigkeitsbeziehungen etwa annehmen wollte, daß die Unfallgesetzgebung den Wunsch erzeugt, eine möglichst hohe Rente zu erhalten oder daß sie dazu führt, die Aufmerksamkeit des Kranken auf den eigenen Zustand hinzulenken und daß infolgedessen sich die Krankheit verschlimmert, so wird in beiden Fällen der Zusammenhang zwischen Ursache und Wirkung wirklich nicht durchsichtiger, wenn man die Hypothese macht, daß psychische Ursachen, hier also der Wunsch nach oder die Aufmerksamkeit auf eine Rente, erst dadurch einen Einfluß auf die Krankheit erhalten, daß sie zunächst auf das Gehirn wirken, dieses krank machen und nun dieses kranke Gehirn auf das Seelenleben zurückwirkt. Nein, für mein Verständnis des Krankheitsbildes und seiner Entstehung nützt mir ein solcher Rekurs auf das Gehirn gar nichts, er setzt an die Stelle eines durchsichtigen psychologischen Zusammenhangs eine dogmatische, dem Geist der Mediziner angepaßte materialistische Hypothese, die mein Verständnis trübt statt klärt und mir zugleich für meine therapeutischen Maßnahmen die Hände bindet. Dieser Rekurs auf das Gehirn ist ebenso ungereimt, als wenn ich die Tatsache, daß ich von jemand eine Arbeit dadurch erreiche, daß ich ihm dafür eine Belohnung in Aussicht stelle, anders als psychologisch erklären wollte, wenn ich den Wunsch, eine Belohnung zu erhalten, zunächst auf das Gehirn einwirken und dieses zurück auf das psychische Verhalten des Arbeitenden wirken lassen wollte.

Also - in den Beispielen des Kopfsturzes, der Schußverletzung, der Alkoholvergiftung haben wir es mit psychischen Veränderungen zu tun, für die Gehirnveränderungen verantwortlich zu machen sind, im Beispiel der traumatischen Neurose und ihrer Abhängigkeit von der Unfallgesetzgebung mit einer psychischen Krankheit, für die psychische Ursachen greifbar sind. Die Frage nach den letzten realen Beziehungen von Gehirn und Seelenleben scheidet in beiden Fällen aus. Gewiß, die Frage kann aufgeworfen werden, wie denn, d. h. wie weit und in welchem Sinn die Zerstörung des Gehirns Psychisches verändern oder vernichten kann, ob es wirklich vernichtet wird oder ob ihm mit der Zerstörung des Gehirns nur die Möglichkeit genommen wird, in Erscheinung zu treten. Und selbst da, wo bei Lebzeiten des Kranken weitgreifende psychische Veränderungen konstatiert werden können, auch da ist die Frage zulässig, was vom Seelischen einer Zerstörung zugänglich ist. Ist es der naturhafte seelische Mechanismus, der naturhafte Charakter des Menschen, der den Einflüsen der Vererbung, Erziehung, der Gesellschaft unterliegt, der durch die Krankheit zerstört werden kann, oder gilt das auch für die inteime Persönlichkeit selbst, jenen Rest, der zurückbleibt, wenn wir alles, was Natur und Gesellschaft am Einzelnen zu wirken vermag, aus ihm ausscheiden, jene intime Persönlichkeit, die keiner Naturgesetzgebung untersteht und die keiner irgendwie mechanistischen Psychologie zugängig ist? Auch die Antwort auf diese Frage macht sich, wie es uns scheinen will, die Psychiatrie zu leicht, wenn sie einfach behauptet, daß Paralyse oder chronischer Alkoholismus auch diese Persönlichkeit zu zerstören vermag. Der Psychiater wird zugeben, daß der sittliche Zerfall, den ein chronischer Alkoholismus bewirken kann, im Bild des Professor Crampton glänzend gezeichnet ist. Aber ist es nicht doch so, daß hier etwas zurückbleibt, das der Alkohol nicht zerstören kann? Schaut nicht durch das Bild des sittlichen Zerfalls immer noch jene feine ethische Persönlichkeit hindurch, die turmhoch über all die anderen Kollegen hinaus ragt, die ihn um seines sittlichen Niedergangs willen meiden? Nun hier hat ein Künstlerauge gesehen und geschaffen. Aber sollte denn nicht dsa, was der Künstler gesehen hat, vereinbar sein mit den Erfahrungen, die auch der Kliniker machen könnte?

All das sind Fragen, die gestellt werden dürfen und an deren Bearbeitung auch einmal herangetreten werden muß. Aber es sind Fragen, die an der Grenze des Aufgabenbereichs der Psychiatrie liegen oder darüber hinaus. Für die eigentlichen praktischen Fragen der Psychiatrie scheiden sie aus. Und weil solche Fragen ausscheiden, gerade deshalb bleibt jener greifbare Unterschied in der Verursachung der Krankheit, den wir oben herausgestellt haben, zu Recht bestehen; denn für die praktischen Aufgaben der Psychiatrie, für die Erklärung der Entstehung von Krankheiten und eine darauf zu gründende Therapie ist diese Unterscheidung allein brauchbar.

In demselben Sinn, in dem man da, wo psychische Störungen nach einer Gehirnerschütterung auftreten, anstandslos das Gehirn, da, wo sie wie bei der Schreckneurose nach einem Schreckaffekt auftreten, diesen Schreckaffekt, also eine psychische Ursache für die Krankheit verantwortlich machen wird und deshalb im einen Fall von einer Hirnverletzung oder Hirnerkrankung, im anderen Fall von einer psychischen Krankheit reden darf, in demselben Sinn sollte man fortan die gesamten Geistesstörungen als Hirnkrankheiten und psychische Krankheiten auseinanderhalten. Die herkömmliche Unterscheidung in organische und funktionelle wird man aber, wie man das auch sonst schon gefordert hat, besser fallen lassen. Freilich könnte der Funktionsbegriffe auch in der Psychiatrie verwendet werden, wenn man ihn in dem Sinne nehmen würde, in dem er neuerdings in die Psychologie Eingang findet. Dann würde funktionell in der Psychiatrie bedeuten, daß eine psychischen Krankheit nicht in Störungen der Bewußtseinserlebnisse, also der real erlebten psychischen Vorgänge des Kranken besteht, sondern daß ihr Funktionsstörungen, Störungen der inneren Wahrnehmung, des Bewußtseins von den real erlebten psychischen Vorgängen zugrunde liegen. Ob man in diesem einzig berechtigten Sinn in der Psychiatrie von funktionellen Krankheiten sprechen soll, das ist eine Frage, über die keine gehirnanatomische Forschung entscheiden kann, sie gehört der Theorie der Erkenntnis des Psychischen an. Um diesen Funktionsbegriff handelt es sich in der Psychiatrie, in ihrer Rede von den funktionellen Krankheiten nicht. Was die damit vermeint, ist ein rein negativer Begriff und zwar negativ nicht in dem Sinne, daß sie bei den funktionellen Krankheiten die anatomishe Grundlage verneint, sondern in dem Sinne, daß sie vom Mikroskop "noch nicht" aufgedeckt ist. Der Gegensatz organisch und funktionell als ein Gegensatz des schon Wissens und noch nicht Wissens ist also überhaupt kein Gegensatz und schon deshalb für die Einteilung der Krankheiten unbrauchbar. Da die unter dem Wort funktionell verkappte Überzeugung des Psychiaters, daß auch die funktionellen Krankheiten "Erscheinungsformen von Hirnrindenprozessen" sind, die psychiatrische Forschung aber auch geradezu auf Irrwege führt, sie zumindest hemmen muß, so ist es an der Zeit, diesen Funktionsbegriff aufzugeben.

Nich in demselben Sinn unbrauchbar, aber auch unzweckmäßig ist eine andere neuerdings wieder vorgeschlagene Einteilung der Geistesstörungen nach endogenen [anlagebedingt - wp] und exogenen [umweltbedingt - wp] Ursachen. Für den größeren Teil der eigentlichen Hirnkrankheiten, so für alle, die durch infektiöse Prozesse, Gifte, Gewalteinwirkungen usw. entstehen, ist der Begriff exogene Krankheit durch die darin ausgedrückte Beziehung der Krankheit zu Ursachen, die von außen her auf das Gehirn einwirken, gewiß brauchbar. Aber da, wo die krankmachende Schädigung nicht vom übrigen Körper oder von der Außenwelt herkommt, sondern wo sie in einer pathologischen Veranlagung des Gehirns selbst gelegen ist, wie bei Entwicklungshemmungen des Gehirns, die einzelnen Idiotieformen ursächlich zugrunde liegt, da ist der Begriff exogen schon nicht mehr verwendbar. Man müßte also, wenn man die Unterscheidung nach exogenen und endogenen Ursachen beibehalten wollte, schon die Gruppe der Hirnkrankheiten nach diesen beiden Ursachen teilen. Und in analoger Weise müßte man auch die psychischen Krankheiten, je nachdem die krankmachende Ursache in einer psychischen Disposition gelegen ist oder in psychischen Einwirkungen, die abhängig sind von außerweltlichen Gegenständen oder außenweltlichem Geschehen, wie das für das psychische Trauma, den Einfluß der Gefangenschaft, der Erziehung, des engeren Milieu, der gesellschaftlichen Zustände, des Zeitgeistes usw. zutrifft, in endogen und exogene scheiden. Gegen eine solche Einteilung der Krankheiten nach der Natur der krankmachenden Ursachen ist nun ansich nichts einzuwenden. Aber erstens stellt sich namentlich für die psychischen Krankheiten die Herausarbeitung der exogenen und endogenen Ursachen als eine Aufgabe dar, die erst geleistet werden muß. Vor allem aber wird dadurch, daß diese Unterscheidung für beide Krankheitsgruppen, Hirnkrankheiten und psychische Krankheiten, gilt, der für die ärztliche Therapie wesentliche Unterschied, ob eine Hirnkrankheit oder eine psychische Krankheit besteht, vollkommen verwischt. Dieser Wesensunterschied muß aber notwendig im Auge behalten werden, weil davon abhängt, ob sich die Therapie auf den Körper oder auf das Seelenleben richten muß. So scheint uns die Unterscheidung der Geistesstörungen in Hirnkrankheiten und psychische Krankheiten die allein brauchbare zu sein. Auch danach, ob die Krankheitsursachen endogen oder exogen sind, muß geforscht werden. Aber vorangestellt werden muß die Frage, ob die Krankheit der einen oder der anderen der beiden wesensverschiedenen Gruppen angehört. Denn von ihrer Beantwortung hängt die ursächliche Erklärung der Krankheit und die darauf aufzubauende Therapie ab. Handelt es sich um eine Hirnkrankheit wie bei der Paralyse oder der Idiotie, so finden die dabei auftretenden psychischen Störungen ihre letzte Erklärung durch das erkrankte Gehirn. Die einzelnen Symptome einer solchen Krankheit mögen gern einer psychologischen Betrachtung und Analyse zugänglich sein. Die Krankheit als solche hat ihre Ursache in den Kranheitsprozessen, die der Anatom aufgedeckt hat. Eine Zurückführung einer solchen Hirnkrankheit auf letzte psychische Ursachen, wie sie nach der Vorstellungsweise des psychophysischen Parallelismus möglich erscheint, und ein Versuch, etwa die Paralyse durch eine Einwirkung auf das Seelenleben behandeln zu wollen, wäre so unvernünftig und zwecklos, wie wenn man für die Seelenblindheit, die nach einer Schußverletzung des Gehirns entstanden ist, etwas anderes als die Schußverletzung verantwortlich machen und sie durch Psychotherapie behandeln wollte. Ob solche Hirnkrankheiten einer Therapie zugänglich sind, das hängt von der Natur der Krankheit ab. In jedem Fall muß sie auf den Körper oder das Gehirn gerichtet sein. Handelt es sich dagegen um psychische Krankheiten im eigentlichen Sinn, also um Krankheiten, die durch Störungen im psychischen Mechanismus selbst verursacht sind, so ist die Krankheit nicht mehr aus dem Gehirn, sondern aus psychischen Ursachen zu erklären, und die Theraphie muß demzufolge auf das Seelenleben selbst, auf die Beseitigung der krankmachenden psychischen Ursachen gerichtet sein.

Wo der Psychiater im einzelnen die Krankheit aus krankhaften Gehirnvorgängen oder aus psychischen Ursachen erklären soll, das läßt sich nicht a priori ausmachen, nur die Erfahrung kann darüber entscheiden. Richtung gebend für solche Erklärungsversuche muß dieser Grundsatz sein: überall da, wo es ihm nicht gelingen will, die Krankheit auf krankhafte Gehirnprozesse zurückzuführen und so die Entstehung der Krankheit und ihren Verlauf verständlich zu machen, ist es seine Pflicht, sich nach psychischen Ursachen für diese Krankheit umzusehen, d. h. sie genau so zum Gegenstand einer psychologischen Beschreibung und Erklärung zu machen, wie es die Psychologie mit dem normalen Seelenleben tut. Die Pflicht hierzu erwächst ihm aus seiner Aufgabe als Arzt, den Mut dazu darf er aus der Tatsache schöpfen daß es noch eine andere Beeinflussung des Seelenlebens gibt als nur durch das Gehirn, daß es im Psychischen selbst Abhängigkeitsbeziehungen gibt.

Muß demnach alle zukünftige Arbeit des Psychiaters von einem solchen Grundsatz geregelt sein, so sieht er sich aufgrund dessen, was die Erfahrung gelehrt hat, heute vor die Aufgabe gestellt, auf alle jene Krankheiten, welche die Psychiatrie als funktionelle Geistesstörungen bezeichnet, die psychologische Methode anzuwenden. Denn bei ihnen hat der Rekurs auf den Körper und das Gehirn versagt. Bei den sogenannten organischen Geistesstörungen, zu denen die Psychiatrie die Paralyse, die luetischen Psychosen, das Irresein bei arteriosklerotischer Hirnatrophie, bei multipler Sklerose usw. rechnet, weiter das Irresein nach Erschöpfung, Infektion, Vergiftung, den Kretinismus, das myxödematöse [den Pocken ähnlicher Virus - wp] Irresein, Idiotie usw., hat die Psychiatrie durchsichtige ursächliche Beziehungen zwischen psychischen Störungen und dem Körper festgestellt. Natürlich die Einsicht in den letzten Zusammenhang zwischen den krankmachenden körperlichen Ursachen und dem psychischen Krankheitsbild ist uns auch hier versperrt. Wie das Typhusfieber es anfängt, das Typhusdelirium zu erzeugen, weshalb der eine im Fieber delirert, der andere nicht, wie es kommt, daß das Fieberdelirium anders aussieht als das Alkoholdelirium, das alles sind Fragen, auf die wir keine Antwort wissen und auf die eine Antwort ebensowenig gegeben werden kann wie auf die Frage, weshalb der Mensch nicht mehr sieht, wenn der Sehnerv atrophiert [geschrumpft - wp] oder durchschnitten ist. Aber wie hier greifbare Abhängigkeitsbeziehungen gegeben sind, und man berechtigt ist, den Ausfall der Sehfunktion zu erklären durch die Durchschneidung des Sehnerven, genauso berechtigt ist die klinische Psychiatrie, bei den organischen Geistesstörungen die von ihr aufgezeigten körperlichen Ursachen für die Entstehung und den Verlauf der Krankheit verantwortlich zu machen, so den fortschreitenden krankhaften metasyphilitischen Gehirnprozeß für die Entstehung und den Verlauf der Paralyse oder die Typhusinfektion für die Entstehung und den Verlauf des Deliriums.

Bei anderen Geistesstörungen fehlen diese Beziehungen zwischen Körper und psychischer Krankheit. Trotz jahrzehntelangem Suchen danach will es der Psychiatrie nicht gelingen, für die Hysterie, Paranoia, Depression, Schreckneurose, Psychopathie usw. Prozesse im Gehirn oder im Körper aufzuzeigen, die für die Fragen nach der Entstehung ähnliches leisten könnten, wie es für die organischen Krankheiten der Fall ist. Und deshalb - wie sehen von allen anderen Gründen ab, so von den Anschauungsnotwendigkeit, sie als psychisch verursacht zu betrachten, und von der Tatsache, daß es zwischen dem gesunden Seelenleben und den sogenannten funktionellen Geistesstörungen fließende Übergänge gibt - ist es Pflicht für die Psychiatrie, diese Krankheit zum Gegenstand einer psychologischen Bearbeitung zu machen.

Der Anatom mag inzwischen ruhig weiter forschen, wie er es bisher getan hat. Und wenn es ihm gelingen sollte, den Nachweis zur führen, daß die Schreckneurose oder die Gemütsdepression derartig durch den Körper oder das Gehirn verursacht ist wie das Typhusdelirium oder die Paralyse, oder wenn es der physiologisch-chemischen Untersuchung gelingen sollte, die Hysterie oder die Paranoia auf irgendwelche Stoffwechselvorgänge ursächlich zurückzuführen und dafür ein Gegenmittel in Form eines Pulvers zu entdecken, dann mag der Psychologe seine Arbeit einstellen. Der Psychiater mag dann noch zum Zweck der Diagnostik klinische Experimentalpsychologie treiben, aber der hier unternommene Versuch, die Lehre von den psychischen Krankheiten auf einer Pathopsychologie zu fundieren, der ist dann als gescheitert zu betrachten, und diese Einführung mag als eine Verirrung menschlichen Geistes für immer vergessen sein.

Für die psychologische Arbeit, die bis dahin zu leisten ist, muß es deshalb auch irrelevant sein, daß man sich in der Psychiatrie darüber streitet, ob die eine oder die andere Krankheit zur Gruppe der organischen oder funktionellen Geistesstörungen zu rechnen ist, wie das z. B. für die dementia praecox zutrifft. Die Möglichkeit, daß diese Krankheit durch krankhafte Prozesse im Gehirn verursacht und deshalb einer psychologischen Erklärung nicht zugänglich ist, soll gern zugestanden werden. Aber bei den bisher erhobenen histologischen Befunden ist man sich gar nicht in dem Grad sicher wie bei den anderen organischen Krankheiten, ob sie als Ursache oder Wirkung der psychischen Krankheit anzusprechen sind. Auch ihre Neigung, in "Verblödung" auszugehen, ist kein Beweis für ihre organische Herkunft. Denn es ist denkbar, daß das, was man hier als Verblödung bezeichnet, auf der Hemmung von irgendwelchen psychischen Funktionen beruth, und daß diese Hemmung selbst wieder eine psychische Ursache hat. Man wird also die Ergebnisse weiterer histologischer Forschung abwarten, zugleich aber versuchen, auch auf diese Krankheit die psychologische Methode anzuwenden. Zu den funktionellen Geistesstörungen rechnet die klinische Psychiatrie die Hysterie, die Schreck- und Erwartungsneurose, das manisch-depressive Irresein, die Paranoia, den Querulantenwahn und das Entartungsirresein im engeren Sinn (12). Für alle diese Krankheiten einschließlich der dementia praecox ist also der Versuch einer psychologischen Erklärung zu fordern.

Was die psychologische Erklärung im Einzelnen betrifft, so muß dafür zunächst gefordert werden, daß der zu machende psychologische Regressus schließlich nicht doch wieder irgendwo in das Gehirn einmündet. Nach den bisherigen Ausführungen versteht sich das eigentlich von selbst. Es soll aber noch einmal betont werden, weil man auch da, wo man für eine Krankheit z. B. die Hysterie eine psychologische Erklärung versucht hat, die letzten Ursachen dafür doch in hypothetischen Toxinen oder anderen organischen Prozessen gesucht hat. Solche letzten Rekurse auf das Gehirn sind mit der psychologischen Erklärung der Geisteskrankheiten unverträglich. Die fortgeschrittene Erkenntnis mag ja einmal zu dem Ergebnis gelangen, daß auch die psychischen Krankheiten im engeren Sinn einen solchen Rekurs erfordern. Aber dann sind sie eben durch das Gehirn verursacht und es hat keinen Sinn mehr, nach einer psychischen Verursachung zu fragen. Die bisherige ERfahrung nötigt zu einer solchen Annahme nicht; so wie sich diese Annahme selbst repräsentiert, ist sie nichts anderes als der letzte Rest medizinischer Überzeugung von der epiphänomenalen Natur des Seelenlebens, von der sich auch derjenige, der nach einer Befreiung von diesem Dogma strebt, nicht ganz zu befreien vermag. Es heißt also, auch die letzte Einstellung auf das Gehirn aufzugeben, das Gehirn dem Anatomen auszuliefern, das Seelenleben des Kranken aber für den Pathopsychologen zu reservieren, der es sich zur Aufgabe zu machen hat, die Störungen dieses Seelenlebens ausschließlich aus ihm selbst und all dem zu begreifen, was auf dieses Seelenleben unmittelbar eingewirkt hat.

Für die psychologische Analyse leuchtet aber auch weiter ein, daß sie bei der Beschreibung und Analyse einzelner Symptome der Krankheiten nicht stehen bleiben darf. Alles, was in dieser Beziehung von Psychiatern und Psychologen mit und ohne Zuhilfenahme des psychologischen Experiments geleistet worden ist, ist für die psychologische Erklärung der Krankheit von unschätzbarem Wert, da diese auch von Symptomen auszugehen hat. Aber die Analyse der einzelnen Krankheitssymptome kann doch nichts anderes sein als eine Vorarbeit für die eigentliche Aufgabe. Denn nicht auf eine Analyse und Erklärung der Ideenflucht oder der hysterischen Gesichtsfeldeinengung ist es im letzten Grund abgesehen, sondern auf eine psychologische Erklärung der Krankheit selbst. Für die Entstehung der Hysterie selbst und in gleicher Weise der anderen Krankheiten sollen die psychischen Ursachen, der psychische Mechanismus aufgezeigt werden. Daß bei der herrschenden Auffassung vom Wesen der Geistesstörung dieser Versuch von vornherein als aussichtslos und undurchführbar angesehen werden wird, darüber geben wir uns keiner Täuschung hin. Solche Einwände freilich, daß auch die Hysterie oder die Depression ihre letzte Ursache im Gehirn haben, oder daß die Disposition zu solchen Erkrankungen in einer ererbten Veranlagung des Zentralnervensystems zu suchen ist, darf man uns jetzt nicht mehr entgegenhalten, nachdem wir uns redlich bemüht haben, den Dogmatismus solcher Behauptungen herauszustellen und ihre Unfruchtbarkeit für die psychiatrische Forschung zu erweisen. Aber andere Einwände kann man gegen die psychologische Methode vorbringen. Man kann sich auf die klinische Erfahrung berufen, die gezeigt hat, daß psychische Ursachen in der Ätiologie der psychischen Krankheiten keine andere Bedeutung haben als die, ein auslösendes Moment zu sein. Ja, man wird auf die Erfahrung hinweisen, daß in einer großen Zahl die Krankheiten entstehen, ohne daß sie einmal solche auslösenden Ursachen in Form von irgendwelchen psychischen Traumata nachweisen lassen, daß die Krankheit sich aus einer inneren Ursache heraus entwickelt, daß die Disposition ihre eigentliche Grundlage ist. Wie der Baum nach einem inneren Gesetz oder aus seinem Wesen heraus im Frühjahr Blätter treibt und diese im Herbst wieder abwirft, genauso sei es in der inneren Disposition einzelner Menschen gelegen, daß sie ihre Depression bekommen, davon genesen, ein anderes Mal wieder von einer Depression oder von einer Manie befallen werden. Wenn die Psychiater mit einer solchen Überzeugung von der ererbten Disposition als der eigentlichen nicht variablen Ursache für alle psychischen Krankheiten Recht hätten, dann wäre ein Versuch psychologischer Klärung der Krankheit und einer darauf aufzubauenden Psychotherapie allerdings aussichtslos. Denn in demselben Grad, wie die Krankheit durch Disposition, auf die uns ein Einfluß nicht zusteht, verursacht ist, verringert sich die Möglichkeit einer therapeutischen Einwirkung auf sie. Es will uns nun aber scheinen, daß man zu weit geht, wenn man in demselben Sinn von einer Disposition und ihrer Bedeutung für die Entstehung der Krankheit spricht, in dem man bei dem BAUM davon sprechen kann, daß es vielmehr für die Disposition zu einer psychischen Erkrankung alle möglichen Grade gibt, daß sie ihrem Wesen nach erkennbar sein muß und daß sie nicht in jedem Fall angeboren zu sein brauht, daß die Disposition unter Umständen auch im Einzelleben erworben werden kann. Daß das wirklich so ist, sagen wir nicht, nur daß es uns möglich erscheint, und daß bezüglich der Entstehung der Krankheit aus psychischen Ursachen eine ganze Reihe von Fragen gestellt werden können, die zu beantworten der pathopsychologischen Forschung vorbehalten ist.

Die moderne Psychiatrie glaubt die Erfahrung gemacht zu haben, daß mit den tiefgreifenden Veränderungen, die das gesamte soziale Leben während der letzten Jahrzehnte erlitten hat - wir erinnern nur an das Verschwinden der häuslichen Kleinarbeit, den Zuzug der Bevölkerung vom Land in die Großstadt - die Zahl der Geisteskrankheiten zugenommen hat (13). Wenn dies wirklich der Fall ist, so bedeutet das, daß die sozialen Zustände eine ursächliche Bedeutung für die Entstehung von Geisteskrankheiten haben. Geisteskrankheiten müssen neu entstanden sein, Menschen, die sonst gesund geblieben wären, müssen in Abhängigkeit von sozialen Zuständen erkrankt sein, sonst wäre ja ein Ansteigen der Krankheitsziffer nicht vorhanden. Nun glaubt die Psychiatrie zwar nicht, daß gesunde Menschen durch neuartige soziale Einwirkungen psychisch erkranken können. Sie nimmt vielmehr an, daß diejenigen, die solchen Einwirkungen unterliegen, dazu disponiert gewesen sein müssen. Diese Annahme mag völlig richtig sein. Gleichwohl will es uns scheinen, daß, wenn man eine solche Annahme macht und damit doch anerkennt, daß die Disposition gar nicht in dem Sinne naturnotwendig zur Krankheit führt, wie es etwa durch die körperliche Anlage bedingt ist, daß in einem gewissen Alter ein Zahwechsel oder irgendwelche andere Veränderungen im Organismus vor sich gehen, daß dann auch die Möglichkeit, die Entstehung einer psychischen Krankheit zu begreifen, und die Möglichkeit einer Psychotheratpie und einer Prophylaxis gegeben ist. Und zwar meinen wir das nicht so, daß man versuchen sollte, die anderen schädigenden Reize, die zur Disposition hinzutreten müssen, von den zur Krankheit disponierten fern zu halten. Wir meinen etwas ganz anderes. Wir meinen, daß man einmal versuchen sollte, in der Disposition nicht mehr eine blinde Naturgewalt, ein unbekanntes X zu sehen, daß jeder Erkenntnis und jeder Einwirkung entzogen ist, daß man vielmehr die Frage stellen sollte, worin denn das besteht, wie das beschaffen ist, was man mit dem Wort Disposition bezeichnet. Jemand ist zu einer psychischen Krankheit disponiert, diesen Satz möge man so verstehen, daß in ihm irgendwelche psychischen Eigenschaften vorhanden sind, die ihn zur Erkrankung gefährden. Wenn wir annehmen müssen, daß der eine zur Hysterie, der andere zur Depression gefährdet ist, so ist nicht einzusehen, weshalb es nicht möglich sein sollte, durch Nachforschung im Seelenleben des einzelnen dahinter zu kommen, durch welche psychische Eigenschaften er denn zu der Krankheit gefährdet ist, und wie beschaffen die Eigenschaften sind, die den einen zur Erkrankung an Hysterie, den anderen zur Erkrankung an einer Gemütsdepression gefährden. Daß hier Unterschiede vorhanden sein müssen, leuchtet ohne weiteres ein. Solche Unterschiede im psychischen Habitus hat man ja auch bereits gesehen, indem man den Charakter des Hysterischen von demjenigen des Manischdepressiven als verschieden erkannt hat. Freilich mit einer solchen ersten Unterscheidung ist für die Erkennung der Ursachen psychischer Krankheit noch nicht viel gewonnen. Sondern die Frage müßte so gestellt werden, was am Charakter des Manischdepressiven gefährdet ihn zu dieser Erkrankung. Wir geben zu, daß wir über die eigentlichen Ursachen psychischer Erkrankung heute so gut wie garnichts wissen, wir wissen nicht, wie beschaffen das ist, was man die Veranlagung einer Persönlichkeit zur Erkrankung nennt, und welchen Anteil an der Entstehung einer Krankheit die in der Persönlichkeit selbst gelegene Eigengefährdung und die von außen her auf sie einwirkenden Reize haben. Aber es will uns scheinen, daß diese Dinge im Augenblick einer Erfahrung zugänglich sein müssen, wo man ernsthaft danach sucht und sich den Weg zu ihrer Erkenntnis nicht dadurch versperrt, daß man die Disposition als eine unserer Erfahrung und unserer Einwirkung völlig entzogene Konstante in das Gehirn verlegt, sondern wo man die Frage stellt, welches sind denn jene psychischen Eigenschaften, die den Menschen zu einer psychischen Erkrankung gefährden. Stellt man die Aufgabe so, so handelt es sich für den psychologischen Erklärungsversuch nicht in erster Linie darum, zu wissen, ob irgendein psychisches Traume vorhanden war, sondern darum, wie beschaffen der seelische Organismus sein muß, damit ein psychisches Trauma diese Wirkung haben kann, daß es ihn krank macht. Diese Eigengefährdung, die in ihrer Beschaffenheit zu erkennen ist, muß der erste Gegenstand der Untersuchung sein. Erst wenn darüber Klarheit gebracht ist, kann und muß die weitere Frage beantwortet werden, ob diese Disposition oder Gefährdung eine ererbte psychische Anlage ist oder ob sie durch psychische Einwirkung in früheren Jahren erworben worden ist. Der alte JESSEN hat einmal gesagt:
    "Wer kein Gemüt hat, der hat auch keine Gemütskrankheit zu besorgen, wen aber die Natur mit einem tiefen, reichen und edlen Gemüt ausgestattet hat, der trägt auch den Keim der Krankheit in seinem Innern. Nur die sogenannten Verstandesmenschen, die kalten, herzlosen, jedes tieferen Gefühls entbehrenden Naturen haben den Vorzug, nicht leicht von einer Gemütskrankhiet befallen zu werden." (14)
Ob das wirklich so ist, wollen wir dahingestellt sein lassen. Sicher aber ist, daß die Menschen jeder in seiner Art sich verschieden mit dem abfinden, was während des Lebens auf sie einwirkt, daß jeder in anderer Weise darauf reagiert. Bei der einen Frau, die in einer Ehe lebt, in der ihr Verlangen nach Liebe niemals gestillt worden ist, führt dieses psychische Traume vielleicht einmal zu einer schweren Gemütsdepression. Eine andere, der es ebenso ergangen ist, bleibt gesund. Wenn jenes Trauma bei der ersten Frau eine Depression nach sich zieht, so wird man sagen, sie sei dazu disponiert, gefährdet gewesen. Gewiß, aber worin bestand denn diese Gefährdung? So sollte einmal die Frage gestellt werden. Setze ich hier die Disposition als ein nie zu erkennendes X an, etwa gar als Gehirndisposition, so beraube ich mich freilich aller Möglichkeit, die Entstehung einer psychischen Krankheit zu begreifen, in ihren psychischen Mechanismus Einblick zu nehmen und auf einer solchen Erkenntnis meine Einwirkung als Arzt zu gründen. Stelle ich aber die Frage so, durch was denn jene Frau zur Erkrankung gefährdet war, so besteht die Möglichkeit, daß ich es erfahren kann. Daß diese Frage außerordentlich schwer, ja vielleicht nie zu beantworten ist, das leuchtet ein. Aber es will uns scheinen, daß der Versuch, sie zu beantworten, nicht von vornherein aussichtslos sein kann. Wie wir uns diesen Versuch denken, möchten wir am Beispiel jener beiden Frauen demonstrieren. Wenn man im Seelenleben jener beiden Frauen, von denen die eine an einer Depression erkrankt, während die andere gesund bleibt, nachforschen würde, so würde man vielleicht finden, daß jene Frau, die später erkrankt, eine jener still duldenden Naturen ist, die das Kreuz, das ihr auferlegt ist, auf sich nimmt, ohne zu klagen, ohne den Versuch zu machen, es von sich abzuwerfen, als wäre es ihr Schicksal, ihre Bestimmung, es zu tragen. Ja, vielleicht ist sich jene Frau ihres Leidens nicht einmal bewußt; so groß auch der reale psychische Schmerz sein mag, sie sieht ihn nicht, sie sieht nur auf den andern hin und die Tatsache ihrer Liebe zu ihm. Es gibt doch solche Frauen, die im Grunde ihrer Seele leiden, es aber sich selbst und anderen nicht eingestehen. Daß sie so beschaffen ist, sich so zu ihrem Schmerz stellt, ihn entweder als ihr Schicksal trägt oder sich über sein Dasein hinwegtäuscht, das ist es vielleicht, was sie zur Erkrankung an einer Gemütsdepression gefährdet. Anders jene Frau, die gesund bleibt. Auch sie kann darunter lieden, nicht geliebt zu werden. Aber sie findet sich damit ab. Sie sieht den realen Schmerz, täuscht sich nicht darüber, und dagegen, nicht geliebt zu sein, lehnt sie sich auf, vielleicht löst sie ihre Ehe, vielleicht sucht sie sogar das, was sie in ihrer Ehe nicht gefunden hat, irgendwo anders.

Ob das, was man hier Disposition zu einer Erkrankung oder was wir Gefährdung dazu nennen möchten, wirklich ähnlich oder ganz anders beschaffen ist, wer vermag das schon zu sagen. Aber wir meinen, daß es einen guten Sinn hat, nach der Beschaffenheit der Disposition zu fragen, und daß es durch eingehende Forschung im Seelenleben der Einzelnen möglich sein muß, eine Antwort darauf zu finden. Vielleicht ist es dann auch möglich zu erfahren, ob diejenigen psychischen Eigenschaften, die zur Erkrankung disponieren, ererbt worden sind oder ob sie eine andere Herkunft haben. Auch darüber nur einige leitende Gesichtspunkte.

Wie sich im obigen Beispiel jene erste Frau mit ihrer unglücklichen Ehe abfindet, das braucht ja nicht notwendig durch einen angestammten Charakter bedingt zu sein. Es ist möglich, daß die Tradition und der Geist in der Familie an der Bildung dieses Charakters gearbeitet haben. Es ist auch möglich, daß durch allzu strenge, harte oder gar lieblose Behandlung seitens der Eltern das Kind in jungen Jahren eingeschüchtert worden ist, und daß durch solche Erfahrungen in frühester Kindheit sein Verhältnis zu den Menschen und der Welt dauernd bestimmt worden ist. Man bedenke doch, daß es wirklich nicht gleichgültig ist, in welchem Alter der Mensch seine Erfahrungen macht, daß die Erfahrungen der Kindheit schon deshalb für das spätere Leben von richtunggebender Bedeutung sein müssen, weil dem jungen Kind keine Erfahrungssumme zur Verfügung steht, die es seinen einzelnen Erfahrungen entgegenstellen könnte. Derjenige, der mit Vertrauen auf das Leben und mit Liebe zu den Menschen in das Leben hinausgetreten ist, dem verschlägt es nichts, wenn er dann später hier und da die Erfahrung macht, daß nicht alles in der Welt gut ist. Wer aber schon in frühester Kindheit statt Liebe und Güte nur Strenge und Lieblosigkeit erfahren hat, bei dem kann eine solche Kindheitserfahrung dazu führen, daß ihn ein Mangel an Vertrauen auf das Leben und die Menschen als ein Grundzug seines Wesens dauernd begleitet, und daß er, so groß auch sein Verlangen nach Liebe und Güte sein mag, die wirkliche Lieblosigkeit eines einzelnen Menschen, die er später erfährt, hinnimmt als etwas, das so sein muß, weil diese Erfahrung in der Richtung jener Einteilung liegt, mit der er in das Leben hinausgetreten ist. Und so kann es kommen, daß psychische Eigenschaften als angestammte Eigenschaften erscheinen, während sie tatsächlich in der Kindheit erworben worden sind.

Muß aber die Möglichkeit zugegeben werden, daß durch irgendwelche Einwirkungen auf das kindliche Seelenleben der psychische Mechanismus derart gestört wird, daß er fortan den Menschen zu einer bestimmten psychischen Erkrankung gefährdet, so muß auch das als möglich erscheinen, daß in ein und demselben Seelenleben in Abhängigkeit von der Art der Einwirkung die Disposition zu einer anderen psychischen Erkrankung erworben werden kann, also das, was man den Charakter des Hysterischen oder den Charakter des Manisch-depressiven nennt. Daß dieser Charakter nicht identisch ist mit der intimen Persönlichkeit, das ist selbstverständlich. Beide sind soweit verschieden wie die Persönlichkeiten zweier Geschwister verschieden sind vom Familiencharakter, den sie beide gemeinsam haben, oder die Persönlichkeit des einen Hysterischen verschieden ist von derjenigen eines anderen Hysterischen. Aber in demselben Sinne, in dem der Charakterbegriff seine Verwendung findet, wenn man von Volks- oder Familiencharakter spricht, im gleichen Sinn darf vom Charakter des Manisch-depressiven gesprochen werden als des Inbegriffs derjenigen psychischen Eigenschaften, die er mit einem anderen gemein hat, und die für beide die gleichgeartete Disposition zum manisch-depressiven Irresein bilden. Daß dieser Charakter oder diese psychische Disposition zugleich Familiencharakter sein kann, also nicht im individuellen Leben erworben, sondern angestammt, das kann man nicht gut bezweifeln. Aber ebenso muß die Möglichkeit zugestanden werden, daß er auch erworben werden kann.

Daß alle die hier aufgeworfenen Fragen, deren Bedeutung von KRAEPELIN, der ja schon vor langen Jahren auf die Notwendigkeit einer Zergliederung der Persönlichkeit hingewiesen hat, und vor allem von SOMMER, der sich die Erforschung der Beziehungen von individueller Anlage und Geisteskrankheit zu einer besonderen Aufgabe gemacht hat, klar erkannt worden ist, nicht mit der Eruierung einiger Hauptdaten aus dem Leben des Kranken beantwortet sind, daß ihre Beantwortung aber auch nicht mit den gewöhnlichen Hilfsmitteln psychiatrischer Diagnostik, etwa gar auf dem Weg des Experiments, möglich ist, leuchtet ein. Gewiß auch durch den psychologischen Versuch können individuelle Unterschiede gefunden werden. Aber im letzten Grund ist zur Beantwortung der Frage nach der Beschaffenheit der Disposition des Kranken und ihrer Herkunft noch etwas ganz anderes nötig: eine derartig liebevolle Versenkung in ihn selbst, eine derartig eingehende Erforschung seiner ganzen Lebensgeschichte, als wäre man vor die Aufgabe gestellt, eine Biographie dieses Kranken zu schreiben. Inbesondere ist die Beantwortung der Frage nach der Herkunft der Disposition nicht möglich, ohne nach all jenen Faktoren zu forschen, die von außen her auf das Seelenleben einwirken und für seine Entwicklung bestimmend sein können: das engere Milieu, der Geist und die Tradition der Familie, Erziehung, soziale Verhältnisse, Zeitgeist usw.

Ist auf diesem mühsamen Weg eine Einsicht in die Beschaffenheit der Disposition und ihre Herkunft gewonnen, so muß endlich mit den Mitteln wissenschaftlicher Psychologie der Versuch gemacht werden, verständlich zu machen, wie aus so einer Disposition und unter welchen Bedingungen daraus die Krankheit selbst entstehen kann, wie und unter welchen Bedingungen aus der hysterischen Disposition die Hysterie mit ihren vielgestaltigen Bildern und Symptomen oder wie und unter welchen Bedingungen aus der Disposition dazu das vielgestaltige Krankheitsbild der Schreckneurose usw. hervorgehen kann. Es muß also für jede der einzelnen Krankheitsformen der psychologische Mechanismus ihrer Entstehung aufgezeigt werden. Bei der Bearbeitung dieser Frage muß sich dann auch ergeben, ob es zur Entstehung der Krankheit in jedem Fall eines äußeren Anstoßes in Form eines psychischen Traumas bedarf, oder ob in der Disposition selbst bereits hinreichende Bedingungen für die Entstehung einer Krankheit gelegen sein können. Zu solchen Fragen, deren Beantwortung der pathopsychologischen Forschung vorbehalten ist, gehört schließlich auch die, ob eine psychische Krankheit auch ohne alle Disposition dazu entstehen kann. Die heutige Psychiatrie glaubt diese Frage verneinen zu müssen. Und so sind auch wir bei unseren Darlegungen von der Annahme ausgegangen, daß derjenige, der erkrankt, dazu gefährdet war. Immerhin muß die Möglichkeit eingeräumt werden, daß unter besonderen Umständen irgendwelche psychische Einwirkungen auch ohne bestehende Disposition eine Krankheit oder krankhafte Zustände erzeugen können. Ob das und in welchem Umfang das möglich ist, das wissen wir nicht. Eine fortgeschrittene Pathopsychologie wird auch darüber vielleicht einmal Klarheit bringen.

Von der Beantwortung aller hier gestellten Fragen, von der Tiefe der Einsicht in das Seelenleben des Kranken und den psychologischen Mechanismus der Krankheit wird es wesentlich mit abhängen, ob und in welchem Umfang auch die letzte, wichtigste Aufgabe des Psychiaters, die Heilung des Kranken, gelöst werden kann. Wie die Heilungsmethode beschaffen sein muß, wie weit ihre Erfolge reichen können, darüber läßt sich nichts sagen, solange uns der psychische Mechanismus der Krankheit verborgen ist und wir nicht wissen, durch welche Eigenschaften die Menschen zu den verschiedenen Krankheitsformen gefährdet sind. Nur das eine wird man sagen dürfen, daß die Psychotherapie in erster Linie darauf gerichtet sein muß, dem Kranken zu zeigen, durch was er zu seiner Krankheit gefährdet war, ihm Übersicht über sein ganzes Leben zu geben und Einsicht in das, was ihn in die Krankheit verstrickt hat. Ihn vor psychischen Traumata beschützen zu wollen, das wäre ein aussichtsloses Bemühen. Denn es steht nicht in der Macht des Arztes, einen möglichen Schreckaffekt vom Kranken abzuwehren oder ihn davor zu bewahren, daß sein Verlangen nach Liebe nicht gestillt wird. Aber ein solches Bemühen wäre auch keine Therapie; diese muß auf die Heilung des Kranken, auf die Befreiung von den in ihm selbst liegenden krankmachenden Ursachen gerichtet sein. Daß eine Heilung da unmöglich ist, wo sich der Kranke in einem Zustand befindet, in dem er einer psychotherapeutischen Einwirkung überhaupt nicht zugänglich ist, versteht sich von selbst. Da wird der Arzt oft abwarten müssen, bis sich das Krankheitsbild verändert hat, oder die gerade bestehende Krankheit abgelaufen ist. Ist er aber dann wieder für eine psychische Einwirkung empfänglich, und weiß der Arzt, wodurch seine Krankheit verursacht war, so muß es im Prinzip möglich sein, den Kranken von seiner Krankheit dadurch zu heilen, daß er sehend gemacht wird für diejenigen Eigenschaften, dasjenige frühere Verhalten seinen Erlebnissen gegenüber, das ihn zu seiner Krankheit gefährdet, ihn dahinein verstrickt hat. Natürlich ist unter sehend machen nicht zu verstehen, daß ihm vom Arzt berichtet wird, wie er sich früher verhielt, und daß die Vorstellungen des Kranken hierüber einer Korrektur unterworfen werden oder gar hieran noch moralische Beurteilungen von Seiten des Arztes geknüpft werden. Solche theoretischen Belehrungen müssen naturgemäß unwirksam sein. Sie versagen ja schon überall da, wo wir Menschen helfen wollen, die im Leben irgendwie nicht zurechtkommen oder sich gar "verrannt" haben. Wenn wir von jemandem wissen, daß er an einem Platz steht, wohin er seiner Natur nach nicht hingehört, und wir wollen ihm helfen, so nützen wir ihm damit ja noch nicht, wenn wir ihn darüber belehren, daß er dauernd etwas tut, was er nicht tun sollte. Geholfen ist diesem Menschen erst in dem Augenblick, wo er von dieser Einsicht eines Tages ergriffen, gepackt, wo sie ihm zum Erlebnis wird.

In ganz ähnlicher Weise muß da, wo wir einem Kranken helfen wollen, das sehend machen für die Ursachen seiner Erkrankung heißen, daß er bestimmt wird, in aller Lebendigkeit zu erleben und im Erleben vollständig zu erfassen, was die Ursache seiner Krankheit war, damit er durch ein solches Nacherleben und ein tieferes, adäquateres Erfassen derjenigen Erlebnisse, die ihm seinerzeit nicht in ihrer tatsächlichen Bedeutung und Geltung vor Augen gestanden sind, fortan befähigt wird, eine andere Stellung seinen Erlebnissen gegenüber einzunehmen.

Das, meinen wir, muß das Prinzip psychotherapeutischer Beeinflussung sein. Freilich, wie weit der Kranke oder der von seiner Krankheit Genesene einer solchen Einwirkung zugänglich ist, das hängt ja nicht nur vom Geschick des Arztes und seiner Geduld ab, sondern in erster Linie von der Art der Erkrankung, von ihrem psychologischen Mechanismus, vor allem wohl davon, welche Bedeutung den Selbsttäuschungen in der Ätiologie der psychischen Krankheiten zukommt. Daß die Selbsttäuschungen in der Symptomatologie der Psychosen eine große Rolle spielen, das weiß jeder Irrenarzt. Ob sie das aber auch in der Ätiologie tun, das muß erst von einer fortgeschrittenen Pathopsychologie gezeigt werden. So wird man sich in Bezug auf die Leistungsfähigkeit psychotherapeutischer Behandlungen einstweilen abwartend verhalten müssen. Daß es aber einmal möglich sein kann, da zu heilen, wo man bisher eine Möglichkeit der Heilung nicht gesehen hat, das will uns durchaus glaubhaft erscheinen. -

Damit stehen wir am Ende dieser einführenden Betrachtungen. So weit sie an die Psychiatrie gerichtet sind, bezwecken sie im letzten Grund ja nichts anderes, als den Psychiater zu ermutigen, mit dem alten Dogma, daß psychischen Krankheiten in jedem Fall Hirnkrankheiten sind, zu brechen und einmal den Versuch zu machen, ob er seine Aufgaben nicht besser zu lösen vermag, wenn er bei der Frage nach der Entstehung der psychischen Krankheiten im engeren Sinn auch die letzte Einstellung auf das Gehirn aufgibt.

Es gab einmal eine Zeit, in der man sich anders als heute zu den Geisteskrankheiten stellte. Es gab eine Zeit, in der drei Männer sich in die Behandlung der Kranken teilten, ein Mediziner, ein Philosoph und ein Theologe.
    "Der Arzt sollte dazu da sein", - heißt es in einem Aufsatz aus dem Jahr 1847, in dem ein Rückblick auf die Psychiatrie des 18. Jahrhunderts geworfen wird (15) - "um gelegentlich ein Abführmittel oder ein Brechpulver zu verschreiben, und gleich bei der Hand zu sein, wenn einem Irren irgendein Unglück widerfahren sollte, der Philosoph sollte die durcheinander geworfenen Gedanken wieder ordnen und zur Vernunft zurückführen, und der Theologe sollte für das Seelenheil der Kranken sorgen."
Mit der späteren Erkenntnis, daß Geisteskrankheiten wirklich Krankheiten, nicht Strafe für moralische Verschuldung sind, schied dann der Theologe aus jenem Dreibund aus, Arzt und Philosoph blieben zurück; und in jener Zeit entstanden die ersten, wenn auch mit den untauglichen Mitteln einer an der Monadenlehre des LEIBNIZ orientierten Psychologie unternommenen Versuche, die Entstehung der "Gemütskrankheiten" rein aus psychischen Ursachen zu begreifen und darauf eine Seelenheilkunde zu gründen (16). Aber diese ersten Ansätze zu einer Pathopsychologie gingen verloren mit dem Wiedererwachen des Materialismus, damals als sich der Arzt mit dem Philosophen überwarf und nun neben dem Leib, den er schon hatte, auch die Seele des Kranken erhielt. An jenem Tag, als das geschah, erlebte die Psychiatrie ihre Geburt als Wissenschaft. Niemand wird die weittragende Bedeutung verkennen, welche die Loslösung der Psychiatrie von der Philosophie für ihre Entwicklung gehabt hat. Niemand wird verkennen, daß die glänzenden Leistungen, auf welche die Psychiatrie heute zurückblicken kann, nur dadurch möglich waren, daß sie von Ärzten betrieben wurde. Und trotzdem wurde damals, als die Kluft zwischen Psychiatrie und Philosophie gegraben wurde, der Grund gelegt für jene materialistische Auffassung vom Wesen der Geisteskrankheiten, die später in der Forderung einzelner Psychiater nach der Reduktion der Psychiatrie auf Gehirnpathologie gipfelte, und unter der die Psychiatrie heute noch zu leiden hat. Gewiß, inzwischen ist die klinisch Psychiatrie entstanden, die doch vor allem von den psychischen Symptomen der Krankheit ausging. Schon der große CHARCOT hatte entdeckt, daß die Symptome der Hysterie psychogener Natur sind. Und schon Jahrzehnten hat KRAEPELIN gefordert, daß nicht nur das Geschehen im Gehirn, sondern auch das Seelenleben der Kranken zum Gegenstand einer wissenschaftlichen und zwar psychologischen Bearbeitung gemacht werden mußk, da nur so ein wirkliches Verständnis für die psychischen Krankheiten zu gewinnen ist. Und so entstanden die klinische Experimentalpsychologie und andere Versuche, die Krankheitssymptome zu analysieren und psychologisch verständlich zu machen. Aber von einer Überzeugung hat sich die Psychiatrie bis auf den heutigen Tag nicht freimachen können, von der, daß alle psychischen Krankheiten im letzten Grund doch durch das Gehirn verursacht sind. Das zeigt sich auch dort, wo man den Eigenwert und die Selbständigkeit des Psychischen zwar anerkennt, aber zugleich mit irgendwelchen chemischen oder ähnlichen Theorien liebäugelt. Weil die Psychiatrie hiervon überzeugt ist so kann sie nie den Mut finden, die letzten Ursachen psychischer Krankheit im Seelenleben selbst zu suchen und ihre Therapie auf einer psychologischen Erkenntnis zu gründen.

Zur Entdeckung eines Pulvers, das psychische Krankheiten heilt, hat der ernsthafte Psychiater wohl wenig Vertrauen. Wohlan, so versuche er einmal, ob ein Fortschritt in der Erkenntnis der psychischen Krankheiten und ihrer Behandlung nicht dadurch möglich ist, daß er auch die letzte Einstellung auf das Gehirn aufgibt und für psychische Krankheiten nach letzten psychischen Ursachen forscht.

Nur ein einziger derartiger Versuch ist in der neueren Psychiatrie gemacht worden - in der Schule FREUDs. Das ist gewiß ein Fortschritt. Aber FREUD wird vorgeworfen, daß die Sätze, in denen er seiner Lehre Gestalt gegeben hat, im Widerspruch stehen zu den sicheren Erfahrungen klinischer Psychiatrie. Und sicher ist, daß er die psychologischen Grundbegriffe, die er verwendet, eigenmächtig konstruiert hat, ohne Fühlung mit der Psychologie. Wenn nun hier ganz unabhängig von solchen Bestrebungen der Versuch gemacht werden soll, die Lehre von den psychischen Krankheiten rein auf Pathopsychologie zu fundieren, so sind wir uns darüber im Klaren, daß ein solcher Versuch nur Aussicht auf Erfolg haben kann, wenn er vom Boden wissenschaftlicher Psychologie aus unternommen wird und im Einklang bleibt mit den Tatsachen der klinischen Forschung.
LITERATUR - Wilhelm Specht, Über den Wert der pathologischen Methode in der Psychologie und die Notwendigkeit der Fundierung der Psychiatrie auf einer Pathopsychologie, Zeitschrift für Pathopsychologie, Bd. 1, Leipzig 1912
    Anmerkungen
    12) ALOIS ALZHEIMER, Die diagnostischen Schwierigkeiten in der Psychiatrie, Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie, Bd. 1, Berlin und Leipzig 1910.
    13) EMIL KRAEPELIN, Allgemeine Psychiatrie, siebte Auflage, Seite 109f
    14) Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie, 1847, erstes Heft.
    15) LEUBUSCHER, Das Verhältnis der Psychiatrie zur Medizin, Medizinische Zeitung, Berlin 1847, Nr. 19
    16) So im Magazin für Erfahrungsseelenlehre, hg. von MORITZ seit 1782. Vgl. dazu SOMMER, Grundzüge einer Geschichte der deutschen Psychologie und Ästhetik von Wolff-Baumgarten bis Kant-Schiller, Zeitschrift für Pathopsychologie, Bd. I, erstes Heft, Leipzig